S4oHDr. Alışveriş için sezaryen cerrahi alet seti. çeşitli operasyonlarda ve acil durumlarda kullanım için. Kalp ve beyin cerrahisinde çok çeşitli aletler satın alınabilir ve kullanılabilir. Aramak sezaryen cerrahi alet seti. hem cerrahı hem de hastayı güvende tutarken etkili sonuçlar sağlamak. Hastaneler ve acil servis çalışanları, paradan tasarruf etmek ve kullanıma hazır büyük bir tedarik sağlamak için bu öğeleri toplu olarak satın almayı kullanışlı bulabilirler. Çeşitli sezaryen cerrahi alet seti. standart klempler ve forsepsler dahil olmak üzere mevcuttur. Gaz salmak veya sıvıyı çekmek için trokarlar da bazı tedarikçilerden satılmaktadır. Sinir sisteminin belirli bölümlerine erişmek için ekipmana ihtiyaç duyan alıcılar, Kerrison Rongeurs gibi kullanışlı ürünler bulacaklar. Bu aletlerdeki herhangi bir plastik veya paslanmaz çelik tıbbi sınıftır ve çoğu zaman kolayca sterilize edilip yeniden kullanılabilir. Yüksek kaliteli sezaryen cerrahi alet seti. geniş bir tedarikçi yelpazesinden bulunabilir. Sık sık değiştirme ihtiyacını önlemek için uzun süre dayanacak dayanıklı ürünler edinin. Müşterinin ihtiyaç duyması halinde aletlere ve ambalajlara özel markalama eklenebilir. Kolay taşıma ve kullanılmadıklarında düzenli tutmaları için beraberindeki kitlere güvenle paketlenebilecek aletler sipariş edin. Bulun sezaryen cerrahi alet seti. gidin ve maliyetleri düşük tutarken hassas prosedürlere başlayın. Geniş bir yelpazeye göz atın ve herhangi bir işlem için tam olarak gereken enstrümanı edinin. Temizlemesi kolay ve hem güvenli hem de etkili olacak şekilde tasarlanmış ürünler kullanırken içiniz rahat olsun. Laparoskopik Cerrahi Laparoskopik Dalak Ameliyatı Splenektomi Bazı dalak hastalıklarında miyeloproliferatif hastalıklar, idiyopatik trombositopenik prupura-İTP, hemolitik anemi, lenfoma, izole metastatik dalak tümörleri, dalakta yerleşen hidatik kist, vb dalağın tamamen çıkartılması gerekebilir, bu cerrahi işlem splenektomi olarak adlandırılır. Splenektomi, açık cerrahi yöntem laparotomi ile yapılabileceği gibi laparoskopik cerrahi yöntemler tek/çoklu kesiden laparoskopi ile de yapılabilir. Uygun vakalar için günümüzde altın standart yöntem laparoskopik splenektomidir. Genel anestezi altında yapılan ve ortalama 60 dakika 30-90 dakika süren bu ameliyat sonrasında hastalar, genellikle 5-6 saat içinde sıvı gıda, ertesi sabah normal gıda almaya başlarlar ve klinik seyre göre 1-2 gün içinde eve gönderilirler. Ameliyat öncesi hazırlık nasıl yapılır? Tanı için gerekli tetkikleri önceden yapılmış olan hastalar, ameliyat sabahı aç karnına 4-6 saatlik açlık sonrası hastaneye yatırılır, anestezi muayenesi ve tetkikleri yapılarak ameliyata hazırlanır. Önceden bilinen bazı hastalıkların varlığında, ilgili branş doktorlarının muayenelerinin yinelenmesi, böylece mevcut sorunlarla ilgili tanı ve tedavinin güncellenmesi sağlanır örn kalp hastalığı veya hipertansiyonu olan hastalardan kardiyoloji muayenesi istenmesi. Hematolojik nedenlerle splenektomi planlanan ve trombositopenisi kan trombosit sayısında azalma olan olgularda örn İTP hastalığı, trombosit sayısını ameliyat öncesinde yükseltmek amacıyla steroid ve/veya immünoglobulin İVİG uygulanır, gerekirse trombosit süspansiyonu verilebilir. Dalak bağışıklık sisteminde kendine özgü fonksiyonları örn opsonizasyon olan bir organdır, yokluğunda bazı kapsüllü bakterilerin etken olduğu ve sepsise ilerleyerek yaşamı tehdit eden ölümcül infeksiyonlar OPSI overwhelming post-splenectomy infection gelişebilir. Dalağı alınacak hastalara, infeksiyonlara karşı önlem olarak ameliyattan iki hafta önce Hemophilus influenza tip B, streptokok ve pnömokok aşıları yaptırılır ve bu aşılar yaşam boyu belirli aralıklarla genellikle 5 yıl tekrarlanır. Acil nedenlerle dalağı alınan hastalarda ise örn trafik kazasında dalağın parçalanması aynı aşılar ameliyat sonrası dönemde uygulanır. Ameliyat öncesinde kullanılmakta olan ilaçlar kesilmeli mi? Kardiyolojik, nörolojik veya hematolojik hastalıklar nedeniyle aspirin veya benzeri kan sulandırıcı ilaç kullanan hastaların bu ilaçları ameliyattan önce kesmeleri istenir. Ancak, doktorun önerisi doğrultusunda uygulanacak olan düşük molekül ağırlıklı heparin injeksiyonlarıyla kan sulandırıcı tedavinin devamı sağlanır, ayrıca ameliyat sonrasında görülebilen komplikasyonlardan gerekli önlemler alınmasına karşın gelişen istenmeyen olaylar biri olan akciğere pıhtı atmasına pulmoner emboli yönelik önlem de alınmış olur. Hipertansiyon nedeniyle ilaç kullanmakta olan ve ilaçları kesildiğinde tansiyonu yükselen hastaların ameliyat sabahında yarım barsak su ile tansiyon ilaçlarını almalarına izin verilir. Diyabet hastalarının hazırlığı da önem arz eder. İnsülin kullanmayan ancak bazı haplarla kan şekeri regülasyonu elde edilen hastaların tip II diyabet ameliyat sabahı ilaçlarını almamaları yeterlidir. İnsülin kullanmakta olan tip I veya insüline bağımlı tip II diyabetli hastalar ise ameliyat sabahı insülin dozlarını yapmazlar, kan şekeri takibi ve regülasyonu için gerekli insülin dozu ayarlaması hastanede gerçekleştirilir. Çeşitli hastalıklar nedeniyle çeşitli ilaçların kullanıldığı diğer durumlarda, bu ilaçların ameliyat öncesinde kesilip kesilmeyeceği cerrah tarafından değerlendirilerek hastaya iletilir. Laparoskopik dalak ameliyatı kaç kesi ile yapılır? Laparoskopik girişim 2’si 5 mm ve 1’i 10 mm boyunda olmak üzere toplam 3 kesi ile yapılır. Bazı durumlarda ek trokar girişi gerektiğinde 4. port da yerleştirilebilir 5, 10 ya da 12 mm boyunda ek kesi yapılarak. Tek kesi ile ameliyat SILS; single incision laparoscopic surgery olmak isteyen hastaların durumları değerlendirilir, aday hasta bu ameliyata uygun ise laparoskopik ameliyat göbek düzeyinde 35 mm boyunda tek kesi ile yapılabilir. SILS’te teleskop ve diğer cerrahi aletler bu kesiye yerleştirilen özel bir aparattan karın içerisine geçirilerek ameliyat gerçekleştirilir. Dalak, laparoskopik ameliyatın yapıldığı küçük bir kesiden nasıl çıkartılır? Dalağın atardamarı ve toplardamarı çeşitli teknolojik ürünler damar mühürleyici cihazlar, damar klipleri, endoklipler, endostapler, ligasyon, vs yardımıyla kapatılıp kesilerek ayrıldıktan sonra, komşu organlarla diyafram, mide, kalın barsak, böbrek arasındaki bağlar özel aletlerle kesilerek dalak serbestleştirilir, daha sonra laparoskopik ameliyatlar için dizayn edilmiş özel bir torbaya yerleştirilerek büyütülen kesilerden birinden karın dışına alınır. Dalağın çok büyük olduğu durumlarda; laparoskopi sırasında kullanılan küçük kesilerden birisinin büyütülerek organın buradan çıkartılması, laparoskopinin hastaya sağladığı genel avantajlardan küçük kesiler nedeniyle daha az ağrı, fıtık gelişimi riskinde azalma, daha güzel estetik sonuçlar, vb ödün verilmesine neden olacağından, bu olumsuzlukları azaltmak üzere kasık kemiği üzerinde Sezaryen kesisi gibi iç çamaşırı içinde kalacak şekilde yatay bir kesi yapılarak organ buradan çıkartılır. Tek kesinden laparoskopik cerrahi SILS tercih edildiyse, bu durumda ameliyat bitiminde bu kesi daha da genişletilerek organ buradan çıkartılır. Çıkartılan dalağın histopatolojik incelemesini gerektirecek bir neden yoksa, torba içine yerleştirilen dalak burada küçük parçalara ayrılarak marselasyon kesi büyütülmeksizin de karın dışına alınabilir. Açık ameliyata dönülebilir mi? Laparoskopik teknikle başlanılan her ameliyatta gerek görüldüğünde açık ameliyata dönülebilir. Laparoskopik tekniklerle kontrolü güç ya da olanaksız kanama gelişmesi durumunda ya da ayırıcı tanıya giren ve açık cerrahi girişim gerektiren bazı bulguların varlığında ameliyata açık cerrahi ile devam edilebilir sol kaburga yayı altında yapılan diyagonal veya karın üst bölümünde orta hatta yapılan vertikal bir kesi ile. Dalak ameliyatının komplikasyonları nelerdir? Gerekli önlemler alınmasına karşın gelişebilen istenmeyen olaylar “komplikasyon” olarak adlandırılır. Laparoskopik dalak ameliyatında; trokar girişi ile ilintili organ hasarları, kanama, hematom ameliyat alanında kan birikimi, komşu organ mide, pankreas, kalın barsak, vb yaralanması, pankreas fistülü, karın içi ya da karın duvarında infeksiyon, portal ya da splenik ven trombozu, derin ven trombozu, pulmoner emboli akciğere pıhtı atması, anesteziyle ilintili komplikasyonlar, vb ile uzun dönemde kesi yerlerinde fıtık gelişebilir. Laparoskopik splenektomi sonrası komplikasyon gelişme oranı literatürde ortalama % 5-6 düzeyinde bildirilmektedir, ancak bunlar genellikle minör komplikasyonlardır. Splenektomili hastalarda bazı kapsüllü bakterilerin etken olduğu ve yaşamı tehdit eden ölümcül infeksiyonlar gelişebilir, ameliyattan önce yapılmış olan Hemophilus influenza tip B, streptokok ve pnömokok aşılarına yaşam boyu belirli aralıklarla genellikle 5 yılda bir devam edilmesi bu riski azaltır. Ameliyattan sonra iz kalır mı? İnsanlar canlılar aleminde memeliler sınıfında yer alan biyolojik varlıklardır. Diğer tüm memeli canlılar gibi insanlarda da deride oluşan kesiler kaza sonucu yaralanma veya ameliyat sırasında yapılan kesiler nedbe skatris, skar dediğimiz bir doku ile iyileşir ve kişinin deri yapısına göre değişen belirgin veya daha az belirgin bir iz mutlaka kalır. Ancak, ameliyat kesilerinde cilt estetik dikiş teknikleri ve materyalleri kullanılarak kapatılırsa, iz daha az belirgin olarak kalır ve böylece daha iyi kozmetik sonuçlar elde edilebilir. Prof Dr Nazım Çerkeş İletişim ESTETİK CERRAHİ AMELİYATLAR ÖNCESİ SONRASI RESİMLER Web sitemizde ameliyat öncesi sonrası resimleri yayınlayamıyoruz. Ancak ilgilendiğiniz konuyu bildirirseniz Prof. Dr. Nazım Çerkeş tarafından ameliyat edilmiş bazı hastalarımızın öncesi - sonrası fotoğraflarını içeren linki e-mail yada whatsapp yoluyla gönderebiliriz. Burun estetiği, yüz gençleştirme, meme estetiği, karın germe, liposuction dr 0090 546 424 3859 Estetik Cerrahi Öncesi Öneriler Başarılı bir estetik ameliyat sonrası kişinin estetik operasyon geçirdiği belli olmayacak şekilde doğal bir görünüm sağlanmalıdır. Ayrıca solunum fonksiyonu ameliyat sırasında korunmalı, nefes alma şikayeti olan kişilerde ise. ameliyat sırasında tedavi edici girişiler de yapılmalıdır. En önemlisi ise hastanın ameliyat sonrası mutlu olmasıdır. Bu nedenle ameliyata karar vermeden önce doktorunuzla ayrıntılı bir görüşme yapmalısınız. ESTETİK CERRAHİ FİYATLARI BELİRLEYEN FAKTÖRLER Kişinin sahip olduğu kusurlara / deformitelere, kemik ve deri özelliklerine göre yapılacak işlemler ve operasyon süreleri farklılık fiyat bilgisi verebilmek için muayene olmak gerekmektedir. Ancak ilgilendiğiniz konuyu ve şikayetlerinizi bildirirseniz yaklaşık fiyat aralığı verilebilir. dr 0090 546 424 3859 İstanbul Dışından Başvuran Hastalarımıza Özel Kliniğimize İstanbul dışından / yurt dışından estetik operasyonlar için başvuran pekçok hastamız bulunmaktadır. Ameliyat için karar vermeden önce bize fotoğraflarınızı gönderebilirsiniz. Resimler Prof. Dr. Nazım Çerkeş tarafndan değerlendirilecek ve yapılması gereken girişimler ve fiyatlar hakkında bilgi verilecektir. Dilerseniz Dr. Çerkeş ile Skype üzerinden görüşme yapabilirsiniz. dr 0090 546 424 3859 ROBOTİK CERRAHİ ROBOTİK AMELİYAT NEDİR? Endüstri devrimi ile birlikte robotlar insan hayatının sıradan bir parçası haline gelmiştir. Robotik sistemlerin cerrahideki serüveni sadece basit işlemleri yerine getirmek için planlanan ilkel robotlarla başlamış ve çok daha karmaşık işlemleri incelikle uygulama kapasitesine sahip ileri derecede gelişmiş robotik sistemlere dek ulaşmıştır. Robotik cerrahi ilk olarak NASA’da çalışanlar tarafından uzaydaki astronotları ameliyat edebilmek amacıyla tasarlandı. İlk olarak 1997 yılında robotik safra kesesi ameliyatı yapıldı. Bu platformun amacı yetenekli cerrahların uzaklardaki hastalara erişimini sağlamaktı. Robotik cerrahi, cerrahi girişimlerde dokulara mümkün olan en az düzeyde zarar veren teknikleri ve enstrümanları kullanma prensibine dayanan minimal invaziv cerrahi yöntemlerden biridir. Aslında “robotik cerrahi” terimi yerine “robot yardımlı cerrahi” terimini kullanmak daha doğru olacaktır. Çünkü cerrahi işlemi yöneten ve yönlendiren bizzat cerrahtır ve robot sadece cerrahın verdiği komutları uygular. Diğer bir deyişle, robot tek başına bir ameliyatı yapamaz, sadece cerrahın yapmak istediklerini yapmasını sağlar. Robotu aslında bir iş makinasına benzetebiliriz. Operatör olmadan iş makinesinin çalışması imkansızdır. Komplike işleri daha kolay hale getirebilir. Robotik cerrahi Robotik ameliyat nasıl yapılır? Aslında temel prensipler tüm kapalı cerrahi yöntemlere benzerdir. Karın karbondioksit gazıyla şişirilir ve çadır şeklinde bir alan oluşturulur. Karın duvarına 4-5 adet 1 cmlik kesiler yapılarak alet kılıfları yerleştirilir. Bu kılıflar aletlerin çalışırken karın duvarına zarar vermelerini engellerler. Karın içinde ameliyat alanı açığa çıkarılır. Robotik sistemde üç bölüm vardır MonitörHasta konsoluCerrah konsolu Robotun kollarının olduğu hasta konsolu kısmı hastaya yaklaştırılır. Cerrahi işlemin yapılmasını sağlayan robot kolları girilir. Robotun 4 adet kolu vardır. Robot kollarının ucunda aslında açık cerrahide kullanılan aletlerin bir minyatürü mevcuttur; örneğin robotik makas gibi. Karın içine bu aletler yerleştirildikten sonra kollar arası mesafe ayarlanır. Ameliyatı yapacak cerrah, hastanın başından ayrılır ve en az kendi kadar deneyimli olan yardımcı cerrah hastanın başında kalır. Ameliyatı yapacak cerrah yine aynı odada olan cerrah konsoluna oturarak ameliyata başlar. Cerrah konsolu, robot ile ilgili tüm ayarların yapıldığı ve cerrahın özel el aletleri vasıtasıyla ameliyatı gerçekleştirdiği birimdir. Cerrahın hareketleri robotun kollarına yansır ve robot kollarının ince hareketleri, dar alanda kolay çalışma kabiliyetiyle ameliyat gerçekleştirilir. Robotik ameliyat bittikten sonra cerrah, çıkarılacak organın karın dışına alınması için ameliyat masasına girer. Robotun hastadan ayrılması ve port yerlerinin kapatılmasını takiben ameliyat sonlandırılır. Robotik cerrahinin tipleri nelerdir? Robotik ameliyat, ana prensipleri sabit olmakla birlikte, birçok farklı yöntemle uygulanabilir. Çoklu deliklerden, tek kesiden veya doğal açıklıklardan yapılabilir. Tek kesiden robotik cerrahide tüm robotik kollar tek bir kesiden karna girer. Bu kesi genellikle göbeğin içinde yapılır ve cm civarındadır. En önemli avantajı kozmetik açıdan çok iyi sonuçlara sahip olmasıdır. Doğal açıklık cerrahisi NOTES – Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery, karına giriş için doğal açıklıkların kullanıldığı robotik cerrahi tipidir. Örneğin TAMIS TransAnal Minimally Invasive Surgery / Anüs Yoluyla Minimal İnvaziv Cerrahi yöntemi ile anüsten girilerek rektumdaki polip ve erken evre tümörler çıkarılabilir. Robotik cerrahinin avantajları nelerdir ? Laparoskopik cerrahinin sahip olduğu az ağrı, kısa yatış süresi, iyi kozmetik gibi tüm avantajlara sahiptir. Karın ameliyatlarındaki ağrının en önemli nedeni karın duvarındaki kesi veya kesilerdir. Çünkü iç organların ağrı hissi sınırlıdır. Dolayısıyla, bir karın ameliyatında ne kadar az kesi varsa ve bu kesiler ne kadar küçükse, ağrı da o kadar az olur. Günümüzde ameliyat sonrası ağrı kesme protokolleri çok güçlüdür ancak yine ağrıyı etkileyen en önemli faktör kesinin uzunluğudur. Robotik ameliyatın kozmetik sonuçları mükemmeldir. Robotik ameliyatta kullanılan kesilerin uzunluğu 8 ila 15 mm arasında değişir ve bu kesiler genellikle vücudun doğal çizgilerine paralel şekilde yapılır. Organın çıkarıldığı 4-6 cm’lik kesi ise sezaryen kesisi hattı üzerinde yapılır ve dolayısıyla iç çamaşırının kapadığı bölge içinde kalır. Sonuç olarak, laparoskopik cerrahi gibi genellikle gözü rahatsız etmeyecek derecede yara izleri kalır. Uzun dönemde de robotik ameliyatın belirgin bazı avantajları mevcuttur. Karın içi ameliyatlardan sonra karın içinde yapışıklıklar gelişebilir. Bu yapışıklıklar bazen bağırsakların tıkanmasına yol açabilir. Yapılan bilimsel çalışmaların çoğu ameliyat sonrası yapışıklıkların kapalı ameliyatlarda az görüldüğünü göstermiştir. Ayrıca, karın duvarındaki kesiler küçük olduğundan kesi yeri fıtığı gelişme riski çok düşüktür. Robotik cerrahinin laparoskopik cerrahiden ne gibi farklılığı var? Robotik kameranın üç boyutlu ve yüksek kalitedeki görüntüsü cerraha çıplak gözleriyle ameliyat yapıyormuş hissi verir. Hatta büyütülmüş görüntü sayesinde insan gözünün zorlukla seçebileceği yapıları dahi net bir şekilde görmeyi sağlar. Robotik kolların bilek kısmı tıpkı insan bileği gibi hareket edecek şekilde tasarlanmıştır. Hatta yüksek derecede hareket kabiliyeti ile insanın el bileğinden daha fazla hareket yeteneğine sahiptir. Çok dar anatomik alanlarda dahi, bu hareket yeteneği sayesinde robotla birçok zor cerrahi işlem kolaylıkla gerçekleştirilebilir. Bu aletler aynı zamanda kuvvetli aletler olduğu için özellikle aşırı kilolu hastalarda çalışma kolaylığı sağlar. Laparoskopik yöntem ve robotik cerrahi arasında ameliyat sonrası dönemde herhangi bir farklılık yoktur. Yukarıda bahsi geçen tüm özellikleri ile robotik ameliyat, cerrahın cerrahi işlemleri yüksek doğruluk ve keskinlikle yapmasını sağlar. Tüm karın ameliyatları robotik cerrahi ile yapılabilir mi? Anestezi ve cerrahi tekniklerdeki gelişmeyle birlikte, robotik cerrahiye uygun olmama kriterleri de bariz bir şekilde azalmıştır. Buna rağmen her hasta ve her hastalık robotik ameliyata uygun olmayabilir. Bunun tıbbi ve teknik nedenleri mevcuttur. Çeşitli yandaş hastalıklar nedeniyle karın içi basıncının uzun süre sağlanamadığı durumlarda kapalı ameliyatlar yapılamaz. Teknik açıdan uygun olmamanın ise iki nedeni vardır Cerrahın çalışması için yeterli alanın oluşturulamaması, geçirilmiş karın ameliyatlarına bağlı karın yapışıklıkları olan hastalarda veya 15 cm’den büyük bir tümörü olan hastada robotik ameliyat yapılamayabilir. Ayrıca, bir ameliyatın robotik olarak yapılabilirliği cerrahın deneyimi ile de doğru orantılıdır. Robotik cerrahinin ön planda olduğu ameliyatlar nelerdir? Günümüzde robotik ameliyat avantajlarının en bariz şekilde sergilendiği alan pelvis cerrahisidir. Pelvis cerrahisi, leğen kemiği içinde kalan organlarla ilgili cerrahi işlemlere verilen isimdir. Jinekolojik organlar, mesane, prostat ve rektum pelviste yerleşik organlardır. Özellikle pelvisin derinlerinde yani daha dar olan alanda bulunan prostat ve rektumun cerrahi işlemlerinde robotik cerrahi ciddi bir avantaj sağlar. Kanser ameliyatları robotik cerrahi ile yapılabilir mi? Robotik cerrahi ile ilgili deneyimin artması ile birlikte, kanser ameliyatlarının dahil olduğu birçok ameliyat robotik olarak yapılabilir hale gelmiştir. Güncel bilimsel çalışmalar, uygun seçilmiş hastalarda robotik olarak yapılan kanser ameliyatlarının kısa ve uzun dönem sonuçlarının açık cerrahi ile benzer olduğunu göstermektedir. Bu nedenle, “Açıp güzelce temizlemek lazım.” kalıbı doğruyu yansıtan bir kalıp değildir. Açık cerrahide karın içinde hangi işlemler yapılıyorsa, robotik ameliyatta da aynı işlemler yapılır. Hatta korunması gereken yapılar sinirler, damarlar gibi çok yakından 3 boyutlu yüksek kalitede görüntülenebilir. Eğer cerrah robotik ameliyat sırasında onkolojik cerrahinin tüm prensiplerine riayet edemeyeceğini düşünüyorsa, ameliyatı açık yöntemle yapmalıdır. Robotik ameliyatta hastanede yatış süresi neden kısadır? Karın ameliyatı olan bir hastanın taburcu olabilmesi için bazı şartların yerine getirilmesi gerekir. Hastanın ağızdan beslenebilmesi, güçlü ağrı kesiciler gerektiren bir ağrısının olmaması, güçlü antibiyotikleri gerektiren bir enfeksiyonu olmaması bunlar arasında en önemli olanlardır. Yukarıda bahsi geçen nedenlerden dolayı, robotik cerrahi sonrasında hastalar kısa süre içinde taburcu olurlar. Robotik ameliyat sonrası ne zaman normal hayata başlarım? Bu ameliyat yöntemi laparoskopik bir yöntem olduğu için taburculuk sonrası 4-7 gün evde istirahat edip işe başlanabilir. Ameliyat sonrası 2. günde banyo yapılabilir. 1 hafta sonrası araba kullanılabilir. 1 ay kadar 10 kilodan fazla ağırlık kaldırılmamalıdır.

sezeryan ameliyatında kullanılan cerrahi aletler