BurunEstetiğinde Burun İçi Tampon Konulur Mu? Evet, tüm burun estetiklerinde burun içi tampon genellikle konur. Bu ürün üzerinden burun estetiği fiyatları dışında burun ameliyatı sağlıklı bir şekilde uygulanır. Hastası Ne Zaman Taburcu Olur? Burun estetikleri yaptıran hasta doğrudan ameliyat bittiğinde taburcu edilir. Boyun fıtığı ameliyatından 24 saat sonra hasta taburcu edilebiliyor. Beyin ve Sinir Cerrahisi Uzmanı Doç. Dr. Selçuk Göçmen, cerrahi olmayan tedavinin iyileşme sağlamadığı takdirde boyun fıtığı ameliyatının da gerçekleştirilebildiğini belirterek, “Boyun fıtığı ameliyatları, gelişen teknolojiyle oldukça kolaylaştı. BelFıtığı Ameliyatı Sonrası. Kapalı bel fıtığı ameliyatı olan hastalarımız, ameliyat sonrasında açık ameliyata göre oldukça büyük avantajlara sahipler. Ameliyata bağlı bir hasar olmadığı için, önemli derecede ameliyat ağrısı görmüyoruz, yüksek doz ağrı kesicilere ihtiyaç duymuyoruz. Boyun fıtığı ameliyatı sonrası, bir kaza sonucunda ya da ani bir hareketten dolayı oluşmaktadır. Boyun fıtığı hasta da şiddetli bir ağrıya neden olacaktır. Ayrıca kollarda uyuşma gibi sorunları da olacağından hasta gündelik hayatında çok zorluklar geçirecektir. Boyun fıtığı çok ilerlediğinde hastanın felç BelFıtığında Cerrahi Olmayan Tedavi. Boynunuzun, 4,5 kilogram veya daha ağır olan kafanızı tutmak için güçlü olması gerekir. Ancak, incinme, kötü vücut duruşu, yıpranma, yırtılma ve artrit gibi hastalıklar, servikal omurganızın yapısına zarar verebilir. Öte yandan, disk problemlerine ailevi yatkınlığınız da olabilir. Beyin ve Sinir Cerrahisi Uzmanı Op. Dr. Okan Korkmaz bel fıtığı ameliyatı sonrasında bel fıtığının tekrar etmesi hakkında konuştu. Bel Fıtığı Ameliyattan Sonra Tekrar Eder Mi? Bel fıtığının tekrar etmesindeki en önemli etkenin hastanın kilosu olduğunu söyleyen Okan Korkmaz ’’ Bel fıtığı ameliyatından sonra 2VDVPvu. Minimal invaziv yöntemle yapılan bel fıtığı ameliyatlarında küçük bir kesiden girilerek özel aletlerle fıtıklaşan disk tedavi edilir. Sadece küçük bir açıklıktan tüm ameliyat gerçekleştirildiği için kesinin yapıldığı lomber kaslar zarar görmez. Dolayısıyla bel fıtığı ameliyatı sonrası iyileşme süresi kısalır. Mikro cerrahide ameliyat sonrası ağrı geleneksel cerrahiye göre düşüktür. Kesi küçük olduğu için ameliyat sonrası enfeksiyon ve kanama riski düşüktür. Sırt bölgesindeki kaslar büyük ölçüde sağlam kaldığı, yara almadığı için kapsamlı bir rehabilitasyona ihtiyaç duyulmadan normal yaşantıya hızla dönülebilir. Ameliyat sonrası iyileşme süreci vaka ve hasta bazında farklılık gösterebilir. Aşağıda genel bilgiler bulacaksınız. Özel durumunuza göre mutlaka ameliyatı gerçekleştiren doktorunuzun tavsiyelerine uymalısınız. Bel fıtığı ameliyatı sonrası iyileşme süresi Mikro cerrahi yöntemiyle yapılan bel fıtığı ameliyatı sonrası hastalarımızın bacağa vuran bel ağrısı genellikle ameliyattan hemen sonra iyileşir. Ameliyat sonrası nihai amaç sizi olabildiğince hızlı eski yaşamınıza döndürmektir. Anestezi etkisi geçtikten sonra, doktorunuzun tavsiye ettiği zamanda, genellikle ameliyattan 6-8 saat sonra önce yataktan kalkıp sandalyeye oturacak ya da banyoya, lavaboya kısa mesafelerde yürümeye başlayacaksınız. Eğer herhangi bir komplikasyon yoksa ameliyatın saatine göre aynı gün ya da ertesi gün taburcu olabilirsiniz. Eve gidebilmek için kontrollü olarak yürümeye başlamak gerekir. Hastanın genel sağlık durumu ve yaşı iyileşme ve taburcu olma süresini etkiler. Ameliyat sonrası ne zaman işe dönebilirim? Kişiye göre farklılık gösterse de genellikle mikro cerrahi ile yapılan bel fıtığı ameliyatından yaklaşık bir hafta sonra işe dönmeyi bekleyebilirsiniz. İşiniz bedeni çalışmaya dayalıysa bu süre biraz daha uzun olabilir. Bel fıtığı ameliyatı sonrası evde nelere dikkat etmeliyim? Evde hareketlerinize dikkat etmeniz gerekir. Özellikle ilk on gün otururken veya ayakta dururken önerilen duruş pozisyonunu muhafaza etmelisiniz. Ağır kaldırmaktan veya sık sık eğilmekten kaçınmalısınız. Ameliyattan sonra ilk hafta yavaş yavaş günden güne adım sayınızı arttırmanızı tavsiye ediyoruz. Yürüyüş vücudunuzdaki dolaşımı artırmaya yardımcı olacak ve iyileşme sürenizi kısaltacaktır. Aynı zamanda mevcut kaslarınızın muhafazasını sağlayacaktır. İlk hafta yara bölgesinde enfeksiyon belirtileri olabilecek kızarıklık, şişme veya akıntı olup olmadığını kontrol etmelisiniz. İlk haftanın sonunda ameliyat yapan doktorunuza kontrol muayenesi için başvurmalısınız. Herhangi bir problem yoksa kontrolden sonra ya da durumunuza göre kontrolden birkaç gün sonra normal yaşantınıza dönebilirsiniz. Ameliyattan sonra ilk ay boyunca, aynı zamanda genel olarak tüm yaşantınız boyunca doğru oturuşun, kalkışın farkında olmalı, otururken, ayakta dururken, eğilirken omurganız için nötr pozisyonu korumaya çalışmalısınız. Yaşınız ve genel sağlık durumunuza göre gerekliyse doktorunuz ameliyattan birkaç hafta sonra fizik tedaviye başlamanızı önerebilir. Bilgi ve randevu için iletişim bilgilerimizi kullanabilirsiniz. Sağlıklı günler. ×Hastanelerimize gelecek ziyaretçilerimizin dikkatine, Sizlerin, hastalarımızın ve çalışanlarımızın sağlığı ve güvenliği için aldığımız ziyaret tedbirleri hakkında sizi bilgilendirmek isteriz - Hasta ziyaretlerine bir süreliğine izin verilmeyecektir Yoğun Bakım Üniteleri ve Palyatif Bakım Servisleri dahil. - Yatan hastalarımıza sabit ve bir tane Refakatçi eşlik edebilecektir. - 18 yaş altı Refakatçi kabul edilmeyecektir. Bu süreçte toplum olarak her bir bireye sorumluluk düştüğünden, sizlerden de hastanelerimize gelirken ateş, öksürük ve solunum şikayetleriniz varsa maske kullanmanızı, giriş ve çıkışlarda ellerinizi dezenfekte etmenizi ve doğru yönlendirme için öncelikle ACİL’e başvurmanızı rica ederiz. Detaylar hakkında Hastane Girişlerinde çalışanlarımızdan veya Çağrı Merkezimizden bilgi alabilirsiniz. Anlayışınız için Teşekkür Eder, Sağlıklı Günler Dileriz. Beyin, Sinir ve Omurilik Cerrahisi Nöroşirurji Çevremizde en sık duyduğumuz hastalıklardan biri olan bel fıtığı ile ilgili olarak hastalar en çok ameliyattan sonra rahatsızlığın tekrar edeceği endişesini duyuyorlar. Uygulanan cerrahi tekniğin yanı sıra; sigara kullanımı, yaş ve kilo gibi etkenler ameliyattan sonra bel fıtığının tekrarlamasına yol açabiliyor. Memorial Hizmet Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Bölümü Uzmanları, tekrarlayan bel fıtığının nedenleri ve yapılması gerekenler hakkında bilgi verdi. Bel fıtığı yaşamınızı yeniden kısıtlayabilir Bel fıtığının ameliyattan sonra tekrar etmesi olası bir durumdur. Ancak bu oran bugüne kadar yapılmış araştırmalarda bel fıtığı ameliyatı için kullanılan tüm yöntemlerde % 5-11 arasında değişmekle birlikte mikrocerrahi yönteminde tekrarlama olasılığı daha az olabilmektedir. Bel bölgesinde bulunan fıtıklaşmış bir disk boşaltıldığı zaman, geride daha dört adet sağlam disk kalır ve bu diskler görevlerini sürdürmektedir. Bunların zamanla bozulması, yeni bel fıtığının ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Sigara kullanımı ameliyat başarısını düşürüyor Bel fıtığı ameliyatlarından sonra da ameliyat yerinde yapışıklık yani granülasyon dokusu oluşmaktadır. Bu yapışıklık normalden fazla görülüyorsa bir kitle oluşturarak omuriliğe ve sinirlere baskı yapmaya başlamaktadır. Bel fıtığı yerine bu sefer oluşan granülasyon dokusunun baskısı söz konusudur. Yapışıklıkların oluşmasında uygulanan cerrahi yöntemin ve hastanın sigara kullanımının büyük etkisi vardır. Bel fıtığının tekrarlamaması için yapılması gerekenler; Bel fıtığının tekrarlanmasının engellenmesi için; hastanın ameliyat sonrası yaşamına daha fazla özen göstermesi ve ameliyat sonrası önerilere tam anlamıyla uyması gerekmektedir. İlk günler belde bazen ağrı, yanma hissi ve batma gibi yakınmalar olabilir. Bu nedenle endişelenmeden yatarak dinlenilmelidir. Eğer sigara içiliyorsa kesinlikle bırakılmalıdır. Sigaranın içindeki nikotin ve diğer kimyasal maddeler damarlarda daralmaya ve dolayısıyla ameliyat yerinde kanlanmanın azalması yolu ile yara iyileşmesinin yavaşlamasına neden olmaktadır. İlk 2 haftalık sürede merdiven çıkmak gerekli ise basamakları birer birer, her basamakta bir ayağın yanına diğerini getirerek çıkılmalıdır. Oturarak yemek yenebilir. Ancak yemek yemek için oturulduğunda sırt desteğinin olmasına özen gösterilmelidir. Yatağınızın bel sağlığı için uygun bir yatak olmasına dikkat edilmelidir. Bundan sonraki yaşamda koltuk, kanepe gibi yerlerde yatılmamalıdır. Yataktan kalkarken önce tam yan dönülmeli, daha sonra eller yardımıyla yandan destek alarak oturur pozisyona geçilmeli ve öyle kalkılmalıdır. Alafranga tuvaletklozet kullanılmalıdır. Uzun süreli aynı pozisyonda oturulmamalıdır. En azından her saat başı kalkıp 5 dakika süreyle gezilmelidir. 10. günden itibaren dışarı çıkarak yürüyüşlere başlanılmalıdır. Hastanın masa başı iş yaşamı varsa 1 ay sonra işe başlamalıdır. Daha ağır iş koşullarında çalışanlar 45 gün sonra işlerine dönebilirler. İlk 45 gün ağırlık taşımamaya, sonrasında ise her iki el de toplam 5 kg`dan fazla ağırlık taşımamaya özen gösterilmelidir. Ağırlık kaldırılırken çömelerek ve olabildiğince bedene yakın olarak kaldırılmalıdır. Kilo almamaya dikkat edilmeli, fazla kilo sorunu varsa diyet yapılmalıdır. Ameliyat sonrası ilk 1 ay araba kullanılmamalıdır. Sonrasında şehir içi kısa mesafelerde kullanabilir. Bel egzersizlerine genellikle sonra başlanabilir. Ancak başlamak için yine de doktor onayı alınması gerekmektedir. Tekrarlayan bel fıtığı hemen ameliyat edilmeli mi? Hastada tekrarlayan bel fıtığı düşünülüyorsa, ilaçlı MR çekimi yapılmalıdır. Böylece ameliyattan sonra tekrar şikayetleri başlayan hastaların, tekrarlayan bel fıtığı ya da yapışıklık sorunu olduğu anlaşılmaktadır. Tekrarlayan bel fıtığı şüphesiyle gelen hastaların değerlendirilmesi çok önemlidir. Çünkü atılacak her yanlış adım bir başka adımı davet etmektedir. "Yapışıklık, ameliyat edildiği takdirde yeniden oluşmaz" diye bir kural yoktur çünkü vücut aynı granülasyon dokusunu oluşturabilmektedir. Böylece yapılan ikinci ameliyatın hiçbir faydası olmayabilir. Ancak fıtığı tekrarlamışsa, hastanın şikayetleri çoksa ve nörolojik bulgusu varsa ikinci kez ameliyat denenebilir. Giriş Tarihi 1438 Topsakal bir çok hastanın önemsemediği bel cerrahisi konularında çok önemli bilgiler verdi. Omurganın bel kısmı beş adet omur ve diskten oluşur. Burası vücut ağırlığını en fazla taşıyan yerdir. Herhangi bir zorlanmayla koruyucu kısım yırtılıp çekirdek arkaya, kanala doğru fıtıklaşırsa buradan bacaklara giden sinirlere basarak bu sinirlerin çalışmasını engeller ve sonuçta belde ve bacakta ağrı, uyuşukluk, kuvvetsizlik oluşabilir. İşte bu duruma bel fıtığı denir. 20 yaş altında bel fıtığı görülme sıklığı % Literatürde 9 yaşın altında 4 vaka aylık bir bebek bel fıtığından ameliyata 13 aylık bebek trafik kazası sonrası ameliyat fıtıkları kız çocuklarda biraz daha fazla gibi. Çocuklarda boyun ve sırt fıtıklarının oluşma tarzı bel fıtığından çok farklıdır ve ayrı değerlendirilmelidir. Bel fıtığında mutlaka ameliyat mı gerekir mi ? sorusuna cevap verecek olursak; bir çok bel fıtığında ameliyata gerek olmaz. Hastanın bacağında kısmi felç yani kuvvet kusuru varsa mutlak ameliyat gerekir. Hastanın felci yok ancak çektiği ağrıyı her türlü yönteme rağmen istirahat, fizik tedavi ve ilaç tedavisi gibi aylarca dindirememiş, böylece yaşam kalitesi düşmüş ise, bir hayat ağrıyla geçmeyeceği için onlar da ameliyata BEL CERRAHİSİ Başarısız bel cerrahisi genellikle bel fıtığı ameliyatından sonra hastanın şikayetlerinin yeterli süre geçmesine rağmen toparlamaması, hatta kötüleşmesidir. Bazen de bel kayması, dar kanal ameliyatı, omurgaya vida rod sistemi takma operasyonundan sonra da olabilir. Başarısızlık oranı iyi ellerde %3-5 i geçmez. Başarısız bel cerrahisi bulguları olan hastalar; Bu hastaların bir çoğunda sebep olarak bel fıtığı ameliyatında disk mesafesinin iyi temizlenmemesi nedeni ile nüks fıtıklar görüyoruz. Nüks fıtık, fıtığın yeniden oluşması değil, mevcut kalan disk materyelinin derin planlardan yüzeye çıkarak sinir köküne tekrar basması ve benzer bulguları tekrar vermesidir. Ya da hastada zaten birden fazla fıtık vardır ve hepsi bir miktar ağrıya katkıda bulunmaktadır. Cerrah sadece en sorunlu fıtığı alır, diğerleri hakkında iyi bilgi vermezse hasta iyi bir ameliyat geçirmediğini düşünecektir. Ya da bazen fıtıkla beraber bir dar kanal söz konusu olabilir. Dar kanal, yukardan aşağı içinde omuriliği barındıran kemik kanalın çepeçevre ya da sadece sinir köklerin yanlardan çıktığı oluklarda daralmasıdır, genellikle biraz yapıya, biraz da kemik yaşlanmasına ve daha çok omurganın zorlanmasına bağlıdır. Eğer sadece bel fıtığı çıkartılıp, dar kanal için kemik kaldırma ve sonrasında rod vida ile tespiti ameliyatı yapılmazsa hastanın yine şikayetleri devam edecektir. Fıtık ya da dar kanal nedeniyle aşırı kemik kaldırmalarda rod vida uygulaması, yeni dar kanal ve omurgada kayma gelişmesini önlemek için kesinlikle gereklidir. Ya da bazen bel fıtığı ameliyatı başarılı olsa da sonraki dönemlerde artık yük bir üst ya da bir alt mesafeye eskisinden daha fazla bineceğinden travmalar, ağır kaldırmalar ve kilo almalarda, ya da o seviyelerde ters hareketlerle aşırı yüklenmeler nedeni ile yeni fıtıklar veya sonradan gelişen dar kanal oluşabilir. Bulgular çok benzer olacağından hasta bunu yine başarısız bir ameliyat olarak yorumlayabilir, hatta başka doktora gidebilir. Bazen de bel fıtığı ile beraber hastada eşlik eden hafif dereceli bel kayması olur, eğer ameliyattan önce hasta aydınlatılmazsa hasta kesinlikle ameliyat sonrası mutlu olmayacaktır, çünkü ağrının bir kısmı zaten bel kaymasına hangisinin ne oranda ağrıya katkıda bulunduğu iyi tespit edilmeli ve hastaya bilgi verilmelidir. Bazen de fıtık ameliyatından sonra yeni bel kayması oluşmaktadır, fıtık ameliyatında fazla kemik kaldırmak bazen kaymaya zemin hazırlar. Bunu önlemek için fazla kemik kaldırmamalı, hasta ameliyat öncesi iyi değerlendirilmeli, o mesafede zaten sağlam olmayan hareketli bir segment varsa, fıtık ameliyatı ile beraber omurgaya kaymayı önlemek için platin takmak gerekmektedir. Ya da bazen ameliyat sonrası ameliyat sahasında yapışık doku gelişmektedir, bu herkesde ameliyat sonrası bir miktar zaten normal şartlarda gelişmektedir ancak patolojik düzeylere varırsa sinir kökünü ve omuriliği sarar, ve sinirin yatağında itilmesi ve çekilmesi nedeni ile aynı bel fıtığı bulguları verebilir. Bu yapışık doku biraz bünyeye bağlı, biraz da kullanılan cerrahi tekniğe bağlı olarak gelişir ve kimde olacağı önceden kestirilemez. Eskiden bunlar ameliyat edilmezdi, çünkü vücut eskisinden daha fazla yapışık dokuyu yerine yığar diye bilinirdi, ama son zamanlarda artık bunları çok büyük oranda mikrocerrahi teknikle temizleyebilmekteyiz, sonrasında hasta ciddi oranda rahatlamaktadır. Cerrahisi çok incelik, sabır ve beceri istediği için ancak revizyon cerrahisi tecrübesi olan ve bu konuya emek vermiş bir cerrah tarafından yapılmalıdır. Sonuçta hasta -doktor dialogu iyi olduğu sürece bu sıkıntıların bir çoğunun önüne geçilebilir. Elbette başarısızlığı en alt seviyeye indirmekte doktorun tecrübesi herşeyden çok önemlidir. Bu güzel gelişmeden bir süre sonra ise yeni bir sorun ortaya çıktı. Yama onarımı yapılan hastalarda ameliyat sonrasında orta ve uzun vadede ağrı olduğu ifade edilmeye başlandı. Bu sorun hernioloji terminolojisine kronik ağrı chronic pain olarak girdi. Uluslararası Ağrı Çalışmaları Birliği The International Association for the Study of Pain; IASP kronik ağrıyı, olaydan sonra 3 aydan daha uzun süre devam eden ağrı’ şeklinde tanımlamıştır. Yani postoperatif kronik ağrı, ameliyat sonrasında ortaya çıkan ve 3 aydan daha sonra da devam eden ağrıdır. Ameliyat ağrısı kaçınılmaz olup zamanla geriler. Bu ağrı, deri kesinin, yama sabitleme noktalarındaki gerginliğin ve doku diseksiyonu ile yama yerleştirilmesine bağlı inflamasyonun bir kombinasyonudur. İyileşme ve skar oluşumu 6 haftada %90 oranında tamamlanır ve hastaların çoğunda ağrının belirtileri 6. ayın sonunda ortadan kaybolur. Bu nedenle postoperatif kronik ağrı tanısı koymak için süreyi 6 ay olarak kabul edenler de mnevcuttur. Kronik ağrının özellikle çok sayıda yapılan kasık fıtığı onarımlarından sonra ortaya çıktığı bildirilmektedir. Bu ağrıya bölgenin anatomik adı ile inguinodynia da denmektedir. Bunun dışında göbek fıtıkları ve kesi fıtıklarını da kapsayan ventral herni grubu içinde postoperatif kronik ağrı bir sorun olarak literatürdeki yerini almıştır. Fıtık ameliyatlarından sonra ortaya çıkan kronik ağrının etiyolojisi yani nedensel analizi oldukça karmaşıktır. Ağrıyı yapan nedenin doğrudan yama olması ilk akla gelen nokta olmakla birlikte durum bu kadar net değildir. Kronik ağrı temel olarak iki başlık altında incelenmektedir. Nöropatik ağrı Ameliyattaki sinir hasarına bağlı ağrıdır. Sinirin bağlanması, kesilmesi, sıkıştırılması sonucunda ortaya çıkabilir. Non-nöropatik ağrı Bir yabancı cisim olan yamaya bağlı ya da ameliyat sonrası iyileşme dokusunda gelişen fibrozise bağlı olduğu düşünülen ağrıdır. Fıtık ameliyatı sonrası kronik ağrıdan yakınan hastalar genel cerrahi ve ağrı polikliniklerinde büyük sayılara ulaşmamaktadır. Bunun nedeninin bu sorundan mustarip olanların ancak küçük bir kısmının tedavi yolu araması olarak düşünülmektedir. Genel olarak %5 civarında olduğu düşünülen postoperatif kronik ağrı sıklığı bazı yayınlarda %60 kadar yüksek bildirilmiştir. Nöropatik yani sinir yaralanmasına bağlı ağrı bölgesel duyu sinirlerinden kaynaklanır. Bu Kasık bölgesindeki aslen 3 sinir yer almaktadır. Bunlar; ilioinguinal sinir, the iliohipogastrik sinir ve genitofemoral sinirin genital dalıdır. Nadiren lateral femoral kutanöz sinir ve interkostal sinirlerin dalları da ameliyat alanına dahil olabilir. Ventral herni onarımlarında ise genelde interkostal sinir uzantılarına olan travmalar ağrıya yol açmaktadır. Bu tip ameliyatlarda yamanın kasık bölgesine kadar dikişle tespit edilmesinin gerektiği durumlarda o bölgenin yukarıda sayılan ilioinguinal ve iliohipogastrik sinirleri de dikiş arasında sıkışabilmektedir. Bölgesel sinirler sadece dikiş ve cerrahi travma ile değil zamanla yamanın kendisinin verdiği rahatsızlıktan ve basıdan ötürü de kronik ağrıya kaynak oluşturabilirler. Nöropatik ağrıda semptomlar ağrı neuralgia, yanma hissi paresthesia, his azalması veya kaybı hypoesthesia ve aşırı hassasiyet hyperesthesia şeklinde sıralanabilir. Kasık ağrıları cinsel bölgelere, uyluğa ve bele de yayılabilir. Aniden ortaya çıkıp kısa süren elektrik çarpması hissi de ortaya çıkabilir. Nöropatik ağrıyı başlatan bir tetik nokta vardır ve ağrı ağrının oturma-kalkma ve yürüme gibi aktivitelerle başlar. Zaman zaman gelip giden bir ağrı tipidir. Non-nöropatik ağrı ise daha ziyade sürekli ve alçak-orta düzeyde rahatsız edici bir sorundur. Tüm bölgede hissedilir ve tetik nokta saptanamaz. Ancak ağır egzersizler ağrıyı ciddi şekilde agreve edebilir. Belli olgularda kronik ağrı riskinin daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Bunlar; genç hastalar, kadın cins, ameliyat sonrasında konplikasyon gelişmiş vakalar, nüks herni onarımları, ameliyat öncesinde fıtık bölgesinde ağrı olması ve ameliyat sonrası erken dönemde hissedilen şiddetli ağrıdır. Genel görüşün aksine kendi pratiğimizde kasık fıtığı ameliyatı sonrası ağrı nadir ve çoğunlukla kas yapısı kuvvetli genç erkek hastalarda ortaya çıkmıştır. Bu durum özellikle iki taraflı kasık fıtığı olan genç erkek hastalar için belirgindir. Bu nedenle 50 yaş altı erkek hastalarda artık iki taraflı açık kasık fıtığı ameliyatını aynı seansta yapmamaktayız. Söz konusu tablonun nedeni kas yapısı güçlü hastaların bir taraftaki erken dönem ağrı nedeniyle ağırlığını diğer tarafa vermeleri ve bunun ileride karşı tarafta kronik ağrıya neden olması gibi gözükmektedir. Tek taraflı fıtık yakınması ile başvurduktan sonra muayene ve ultrasonografide karşı tarafta da küçük fıtık saptanan hastalarda o fıtık da onarıldığında hastanın ameliyat sonrasında büyük fıtık tarafını sakınması ve kronik ağrının küçük fıtık tarafında gelişmesi ilginç bir klinik gözlem olmuştur. İki taraflı kasık fıtıklarında aynı seansta endoskopik/laparoskopik fıtık onarımı önerilen bir seçenektir. Bununla birlikte kronik ağrı ve tarafı konusunda bilimsel veriler henüz çok net değildir. Ventral herni onarımları göbek, kesi, epigastrik sonrasında gelişen kronik ağrının nedenleri ne yazık ki yeterince anlaşılamamıştır. Bununla birlikte, cerrahi deneyim ve literatür transfasiyal fiksasyon, yama seçimi ve cerrahi tekniği içeren üç majör etiyolojiden biri üzerine odaklanmıştır. Kronik ağrının diğer daha az muhtemel etiyolojik etkenleri, adhezyonlar ve pariyetal peritonun mikroabzasyonudur. Karın duvarı fıtıkları açık veya kapalı şekilde onarıldıktan sonra ağrıya neden olan bir durumda yamanın zımbalar ile tespit edilmesi olabilir. Bu nedenle yamayı dikiş veya zımba koymadan doku yapıştırıcıları ile sabitleyen cerrahlar da vardır. Bu durumun karşılaştırılmalı çalışmalarında zaman zaman doku yapıştırıcıları lehine bildirimler yapılmaktadır. Fıtık onarımında rutin yama kullanımının nüks oranlarını düşürdüğü inkâr edilmemekle birlikte bu tercihin kronik postoperatif ağrı gelişimine katkıda bulunabilecek yabancı cisim reaksiyonu, adhezyon formasyonu ve karın duvarı kompliyansında değişiklik gibi yeni sorunları beraberinde getirebildiği görülmektedir. Yamaya bağlı inflamatuvar reaksiyon skar formasyonunu arttırır ve muhtemelen onarımı da güçlendirir ama belli derecede rahatsızlık eklemesi de kaçınılmazdır. İnflamatuvar yanıtın başlattığı skar formasyonu ve remodeling 90 günde hemen hemen tamamlanır ve kronik ağrıya neden olma olasılığı düşüktür. Yamanın kendisi ise kontraksiyona meyillidir, klasik ağır polipropilen yama uygun sabitlemeye rağmen %10-15 kadar kontrakte olur, yani çekerek küçülür. Yamaya bağlı kronik ağrı gelişen olgularda yamanın %60’a kadar kontrakte olduğu uç örnekler mevcuttur. Yamanın büzülerek küçülmesi 6 ay veya daha uzun süre devam edebilir ve bu durum doku abrazyonu, transfasiyal dikişlerde gerginlik ve yabancı cisim hissine bağlı ağrıyla sonuçlanabilir. Yama kontraksiyonunun rolü bazı çalışmalarda hafif yama kullanılan hastalarda kontraksiyona ve fibrozise daha yatkın olan ağır yama kullanılanlara göre daha az postoperatif ağrı görülmesinin tespit edilmesiyle desteklenmiştir. Ancak kesin bir kanıya varmak bugün için pek mümkün gözükmemektedir. Yama kullanımında belki de ağrı açısında en önemli nokta cerrahın deneyimi ve anatomi bilgisidir. Zaten cerrahın yamayı doğru yerlere tespit etmesi sadece ağrı konusunda değil yamanın etkinliği yani fıtığın tekrarlamaması için de kritik bir noktadır. Kasık ya da karın ön duvarı anatomisini, bölgesel sinirlerin seyrini iyi bilmek alternatifi olmayan bir özelliktir. Bazı olgularda bölgesel sinirlerin dağılımı ve seyri son derece karmaşıktır. Bu durumda yamanın yerleştirilmesi ve sabitlenmesi çok zor olabilir. Böyle olgularda sinirlerin kesilmesinin en doğru yaklaşım olacağı ve buna bağlı bölgesel his kaybının zamanla azalarak çok dar bir alanla sınırlı kalacağı ifade edilmektedir. Kulacoglu H, Sen T, Ozyaylali I, Elhan A. A very nervous inguinal floor report of a case. Acta Chir Belg. 2013 Bu nedenle genel cerrahi eğitiminde uzmanlık öğrencisi olan asistan hekimlerin tıp fakültelerinin anatomi bölümlerinde özel eğitim veya kursa tabi tutulması yararlı olabilmektedir. A short postgraduate anatomy course may improve the junior surgical residents’ anatomy knowledge for the nerves of the inguinal region. Chirurgia 2011 Tedavi Başlangıçta hastanın içinin rahatlatılması ve oral ağrı kesiciler ile nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlarla destek uygun bir stratejidir. Bunun bir istisnası, mekanik sinir sıkışmasını düşündüren ve acil cerrahi revizyon gerektiren, cerrahinin hemen sonrasında ortaya çıkmış şiddetli, fokal nöropatik ağrısı olan az sayıda hastadır. Gabapentin ve pregabalin gibi analjeziklerin herni onarımlarını sonrasında gelişen ağrının önlenmesi ve tedavisi amacıyla kullanımına dair çok sayıda çalışma yapılmıştır. Oral analjezik tedavisinin yetersiz kaldığı ve ağrının lokalize edilebildiği %1-3’lük bir hasta grubunda lokal anestezik injeksiyonu uygulanabilir. Bu uygulamada 22-G künt iğne kullanılarak transabdominal dikiş bölgelerine, abdominal kaslar düzeyinde çepeçevre 25-30 ml %0,25 bupivakain 1 epinefrinli ve 1 ml lidokain enjekte edilir. İğnenin künt uçlu olması cerraha karın kaslarının ön kılıfını geçtiği hissini vermesi açısından tercih edilir. Hastaların büyük çoğunluğunda tam iyileşme görülür ve başka enjeksiyona gerek duyulmaz. Burada, afferent ağrı sinyalinin geçici blokajının hipersentivitenin azaltılmasını sağladığı, böylece duyu sinirlerinin yeniden düzenlenerek uzun süreli ağrısız durum yarattığı düşünülmektedir. Bazı merkezlerde bu bölgelere depo steroid kortizon enjeksiyonları da kullanılmaktadır, ancak etkinliği konusunda açık bir kanıt yoktur. Kronik ağrının tedavisinde cerrahi girişim anahtar noktalardan biridir ancak bunun için acele edilmemelidir. Diğer tedavi seçeneklerinin belli bir algoritma ile sırayla kullanılmasından sonra ve mümkünse postoperatif 6. aya kadar beklendikten sonra ameliyat kararı alınabilir. Kronik kasık ağrısının ameliyatla düzeltilmesi açık onlay yama yöntemiyle yapılmış onarımlardan sonra nispeten daha kolaydır. Yamanın ya da dikişin ağrıya neden olduğu bölgeyi hatta noktayı tespit etmek daha kolaydır ve buradaki dikiş çözülerek ya da yama parçası çıkarılarak hastaya ağrısız bir yaşam sağlanabilir. Ancak kapalı endoskopik/laparoskopik onarımlarda yama karın içinde ve yamayı tespit eden dikiş ve zımbalar daha derinde olduğu için tedavi nispeten zordur. Kasık fıtıkları sonrasında görülen ve konservatif tedavi seçeneklerine cevap vermeyen kronik ağrıda ise yamanın belli bir bölgeye bası ile ağrı oluşturması nadirdir; bu nedenle yamanı o kısmının çıkarılması ile şifa sağlanması pek mümkün değildir. Hatta çoğu olguda yamanın tamamının çıkarılması bile ağrıyı sonlandırmaya yetmez. Nöropatik ağrılarda bölgesel sinirlerin tamamen çıkarılması en doğru ve etkin yaklaşımdır. “Triple neurectomy” adı verilen bu cerrahi girişim Lichtenstein Fıtık Enstitüsü direktörü Prof. Amid tarafından tanımlanmış ve nispeten yaygın kullanım alanı bulmuştur. Tarafımızdan da uygulanan bu ameliyatın sonuçları yüz güldürücüdür. Bu ameliyat lokal veya genel anestezi ile yapılabilir. Çok iyi anatomi bilgisi gerektiren bu cerrahi girişimde bölgedeki her üç sinir ilioinguinal sinir, the iliohipogastrik sinir ve genitofemoral sinirin genital dalı bulunarak çıkarılır ilk iki sinirin kaslar içinde proksimal kısımları da bulunarak bölge sınırlarına kadar takip edilir ve çıkarılır. Birçok vakada yamanın da çıkarılması uygun olmaktadır. Yamanın toplanarak bir kitle oluşturduğu meshoma olgularda yama çıkarılması zaruridir. Bunun yerine tekrar yama yerleştirilip yerleştirilmeyeceği konusu açık değildir ve vakanın durumu ile cerrahın kararına bağlıdır. Toplanmış yamanın meshoma tomografik görünümü ve ameliyatla çıkarıldıktan sonraki fotoğrafı. Amid P. Lichtenstein tension-free hernioplasty Its inception, evolution, and principles. Hernia 2004 Amid PK, Chen DC. Surgical treatment of chronic groin and testicular pain after laparoscopic and open preperitoneal inguinal hernia repair. J Am Coll Surg. 2011;2134531-6. Amid PK. Causes, prevention, and surgical treatment of postherniorrhaphy neuropathic inguinodynia triple neurectomy with proximal end implantation. Hernia 2004;84343-9. Fıtık ameliyatlarından sonraki kronik ağrıyı yama uygulamasına bağlayan bazı kanıtlar ve birçok cerrah olmakla birlikte bugün için kanıta dayalı tıp boyutunda yama uygulamalarının gerek nüks gerekse postoperatif kronik ağrı açısından doku-dikiş onarımlarına göre daha başarılı olduğu ve komplikasyon oranının da daha düşük olduğu ortadadır. Bununla birlikte seçilmiş olgularda dikiş onarımlarının uygulanması yerinde tercih olabilir. En önemli noktanın cerrahın deneyimi ve anatomi bilgisi olduğu gerçeği akılda tutulmalıdır. Konu ile ilgili teknik ve bilimsel yazılarımıza aşağıdaki linklerden ulaşabilirsiniz. A Very Nervous Inguinal Floor Report of a Case A short postgraduate anatomy course may improve the junior surgical residents’ anatomy knowledge for the nerves of the inguinal region Fıtık ameliyatı hastalar için "genel olarak" ağrısızdır özellikle kasık fıtığı ameliyatından sonra aynı gün hastalar basit bir ağrı kesici ile taburcu edilebilirler. Pekiyi durum her zaman böyle midir? Ameliyat sonrası ciddi ağrı yakınması olabilir mi? Ameliyatı takip eden dönemde aylarca süren kronik ağrılar olur mu? Ameliyat teknik olarak uygun biçimde yapılmazsa, az da olsa bir kısım hastanın kronik ağrı yakınması olabilir. Her türlü cerrahi sonrası ağrının 2 ana nedeni, ameliyat bölgesinde gerginlik olması ve dokuların fazla zedelenmesidir. Üstelik fıtık için konuşursak, gergin bir tamir, hasta için sadece ağrı değil, aynı zamanda fıtığın nüks etmesi riskini de beraberinde getirir. Gerdirmesiz yapılan bir onarımda, cerrahın nazik de çalıştığını varsaysak, yine de ağrı olabilir mi? Evet olabilir. Kasık bölgesindeki 3 önemli duyu sinirini ileohypogastrik, ileoinguinal ve genitofemoral sinirler ameliyat esnasında görmek ve zedelememek gerekir. Ayrıca yamanın yerleştirildiği yerde bu sinirlere değmesi de ağrı yapabilir. Fıtık sonrası ağrıları erken ve geç ağrılar olarak ayırabiliriz. Cerrahın daha nazik çalışması ve/veya laparoskopik yöntemim kullanılması erken dönem ameliyat ağrılarının hiç olmaması veya daha az olmasını sağlar. Üstalik bu tür ağrılar basit ağrı kesiciler ile kısa süre içinde geçer. Aku ağrının devam ettiği ve geçmediği durumlarda kronik ağrılar ortaya çıkar. Kronik ağrıların en sık nedeni söz konusu duyu sinirlerinin zedelenmesidir. Bu sinirlerin zedelenmesi ile ortaya çıkan ağrılar büyük oranda tıbbi tedavi ile geçer. Ancak hastaların çok az bir kısmı, kasık bölgesinin "cerrahi olarak" yeniden gözden geçirilmesini gerektirir. Bu hastalar bölgedeki 3 sinirlerin kesilmesi sonucu rahatlar. Yeniden cerrahi girişim gerektiren kronik ağrılı hasta oranı genel olarak çok düşüktür. Başka kliniklerde yapılan ameliyatlardan sonra kronik ağrı nedeni ile başvuran, takip ve tedavi ettiğimiz hastalar olmuşturancak kliniğimizde ameliyat ettiğimiz hastalar içinde yeniden cerrahi gerektiren kronik ağrı hastası olmamıştır. Kronik ağrıların ayrıca hastaya bağlı nedenleri de olduğu bilinmektedir. Genetik yatkınlığı olanlar, melankolik kişilik ve bazı kadınlar bu ağrılara karşı daha hassastır. Böyle bir risk olduğunda hastaya mutlaka kapalı ameliyat önerilmelidir. Hangi hastanın ağrı eşiğinin daha düşük olduğu ve ağrı yaşayacağını önceden kestirmeye dönük deneysel nitalikte çalışmalar yapılmaktadır. KRONİK AĞRILARIN ÖNLENMESİ Açık ameliyat ile kapalı ameliyat arasında bu açıdan anlamlı bir fark vardır. Açık ameliyat esnasında cerrahın karşısına çıkan bu 3 sinir, kapalı ameliyatlarda görülmez ve dolayısıyla yaralanma riski çok daha azdır. Kapalı ameliyat erken ve geç dönem ağrılar için açık ameliyattan daha güvenli ve konforludur. Kullanılan yamaların cinsi de ağrılar için farklılık gösterir. Son yıllarda bu amaçla üretilen hafif yamaların -lightweight mesh- ağrı ve konfor açısından daha iyi olduğu bilinmektedir. Bu yamalar klasik ağır yamalardan daha ince, yumuşak ve daha büyük deliklidir. Yara bölgesinde oluşturduğu doku reaksiyonu az olduğu için de avantajlıdır. Yamanın yerine nasıl tutturulduğu da kronik ağrılar için önemli bir parametredir. Yamalar eğer 2 sağlam katman arasındaysa, tespit edilmeyebilir. Ön ve arka duvardan birisinin zayıf olduğu düşünülüyorsa, mutlaka sağlam katmana tespit etmek gerekir. Bu tespit yöntemi, dikiş olabilir, vida olabilir veya doku yapıştırıcısı olabilir. Açık ameliyat yapılırken de, söz konusu 3 sinirin görülmesi, bunların zedelenmediğinden emin olunması gerekir. Yama ve yamaya konan dikişler sinirleri sıkıştırmamalıdır. Kendiliğinden yapışan yamaların ProGrip ağrı açısından en iyi sonucu verdiği düşünülmektedir.

bel fıtığı ameliyatından sonra ağrı olur mu